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职工医保门诊共济3.23亿人次

全国29个省份及兵团全面完成职工医保门诊共济保障改革，积极推进职工医保个人账户家庭共济使用，共济范围拓宽至近亲属，全国均已实现省内共济。今年1-11月，个账共济3.23亿人次，共济金额444.52亿元。目前，河北、江苏、四川等9个省份31个统筹区域均已开通医保钱包，实现了个账跨省共济。

农村低收入人口等困难群众参保率达99%

农村低收入人口等困难群众参保率达99%，医保三重保障制度累计惠及困难群众就医超1.5亿人次。

生育保险基金待遇支出同比增长19.8%

巩固扩大生育保险覆盖面，参保人数达2.51亿人。1-11月，基金待遇支出1158.11亿元，同比增长19.8%。江西、浙江、天津、贵州等地灵活就业人员在参加职工医保的同时同步缴费参加生育保险。

医保支付建立新机制

29个省份及兵团将辅助生殖项目纳入医保，今年以来共惠及超100万人次，为支持生育增添了医保新动力。

25个省份启动“医保药品云平台”建设试点。积极推进电子处方应用，规范医保药品外配处方管理。

建立完善预付金制度，明确拨付定点医疗机构1个月左右的预付资金，将“预付金”作为“赋能金”。

1-11月追回医保资金242.3亿元

今年1-11月，全国各级医保部门共追回医保资金242.3亿元，及时查处了江苏无锡虹桥医院和哈尔滨4家药店欺诈骗保等大案。积极推进药品耗材追溯码集采应用，归集数据近90亿条，精确打击“回流药”“串换药”。公开发放举报奖励金，全国累计兑现奖励金943.3万元。

门诊慢特病跨省直接结算增至10种

大力推进跨省结算，截至11月底，跨省联网定点医药机构达64万家，今年以来全国跨省异地就医直接结算惠及参保群众2.13亿人次，减少参保群众垫付资金1752.46亿元，较2023年同期分别增长87.98%、26.84%。在巩固原有5种门诊慢特病费用跨省直接结算基础上，新增慢性阻塞性肺疾病等5种门诊慢特病跨省直接结算。

2025年全国医保工作

全国各级医保部门呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，赋能医药机构和医药产业高质量发展，促进医疗、医保、医药协同发展和治疗。

构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力。

完善基本医保三重保障制度梯次减负功能。积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展。

加快建立中国特色长期护理保险制度，完善配套政策，鼓励商保机构开发商业性长期护理保险产品。巩固扩大生育保险覆盖面，鼓励将生育津贴按程序直接发放给参保人。

在2025年底全国基本实现职工医保个账资金跨省共济使用，让1.4万亿元的累计结存和每年5000亿-6000亿元的个账资金更加高效地服务人民健康。

加强门诊慢特病医保管理服务，提升门诊慢特病认定和管理的科学化水平。

优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展。推动DRG/DIP2.0版分组方案高水平落地，用好特例单议机制和预付金等制度。

推动实现医保与定点医药机构即时结算，积极推进医保与医药企业直接结算。在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。2025年全国基本实现集采药品耗材、国谈药的直接结算。

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